Gøril Thomassen: Den flerbunnete treningssamtalen: En studie av samtaler mellom pasient og student fra sykepleier- og medisinerutdanning

Trondheim: Doctoral thesis at NTNU 2005:61, 199 s. inkl. bilagor.

Recension av Ulla Melander Marttala, Institutionen för nordiska språk, Uppsala universitet
ulla.melander-marttala@nordiska.uu.se

Gøril Thomassen disputerade hösten 2005 på avhandlingen ”Den flerbunnete treningssamtalen: En studie av samtaler mellom pasient og student fra sykepleier- og medisinerutdanning” vid Institutt for språk- og kommunikasjonsstudier vid NTNU, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet i Trondheim. Førsteamanuensis Rolf Wynn (Universitetet i Tromsø) var försteopponent och jag var andreopponent vid disputationen. I denna artikel ger jag en kortfattad presentation av avhandlingen och pekar på några viktiga resultat och praktiska tillämpningar.

Gøril Thomassen (GT) undersöker i sin avhandling samtal inom medicinar- och hälsovårdsutbildningen och har en inriktning mot tillämpad språkforskning. Hennes avhandling består av tre huvudsakliga delar: Teori och metod (kap. 1–4), Analyser (kap. 5–9) och Diskussion, vari även ingår förslag till ”praxisförbättrande åtgärder” (kap. 9–10).

Materialet utgörs av två olika typer av videoinspelade träningssamtal genomförda av dels läkarstudenter, 5 samtal, dels sjuksköterskestudenter, också 5 samtal. Läkarstudenterna genomförde simulerade konsultationer vid en allmänpraktiserande läkarmottagning; patienterna här träffade efter träningssamtalet sin ordinarie läkare. Sjuksköterskeeleverna hade inskrivningssamtal med patienter vid inläggning på sjukhus; dessa samtal var så att säga ordinarie samtal som eleverna genomförde på ”riktigt”. Därtill har intervjuer med de studerande och med patienterna gjorts. Samtalen har transkriberats noga med samtalsanalytisk metod.

Tre övergripande mål anges för avhandlingen: att ge kunskap som kan vidareutveckla träning i patientkommunikation, att ge bidrag till forskningsfältet professionell kommunikation och att ge förslag på praktikförbättrande åtgärder. Praktisk tillämpning är alltså ett ganska framträdande mål i avhandlingen, men också att utveckla teori inom samtalsforskningen. Mer specifikt anges två problemställningar: analys av dels förhandlingar om kommunikativ verksamhetstyp i inlednings- och avslutningsfaser, dels hur ramarna för samtalen påverkar huvudaktiviteten i dem.

Studien och dess analyser utgår från modern kommunikations- och samtalsforskning och tillämpar teorier och metoder från dessa fält. GT anger som allmän bakomliggande grund för arbetet teorier om dialogism, interaktionism och diskursteori. Därtill kommer hon in på utbildningsforskning inom hälsovårdsområdet och studieuppläggningen inom de aktuella utbildningarna.

Något som redan inledningsvis och genom hela avhandlingen understryks är att de studerade träningssamtalen ingår i ett pedagogiskt och utbildningsmässigt sammanhang, men också att de två olika typerna av samtal skiljer sig åt: de medicinska konsultationerna har en inlärningsuppgift för läkarstudenterna, medan inskrivningssamtalen har både pedagogiska och verkliga sjukvårdsmässiga uppgifter. Detta visar sig vara av stor betydelse för hur samtalen utvecklar sig.

Efter en kortfattad forskningsöversikt och en beskrivning av vilka råd i fråga om kommunikation som ges inom de aktuella medicinar- och sjuksköterskeutbildningarna presenterar så GT den teoretiska bakgrunden för sin forskning, med avseende på dels yttre ramar, dels verksamhetens inre, dvs. interaktionen. De viktigaste teoretiska begrepp och perspektiv som GT gör bruk av i sina analyser är verksamhetstyp och samtalsramar, vilka tillsammans med andra hithörande begrepp får en ganska omfattande presentation. Viktiga referenser här är till arbeten av bl.a. Per Linell. Också olika perspektiv på makt diskuteras. Därtill är begreppet konversationalisering centralt i avhandlingen. Vidare behandlas vissa samtalsmässiga begrepp och karaktäristika som är av betydelse för institutionella samtal: faser, initiativ, sidosekvenser, ”oppsummeringar” samt olika slag av fråga-svarsformat; i det sistnämnda fallet introduceras mönstren ”diagnostic history taking” resp. ”comprehensive history taking”.

I det följande presenterar GT sina analyser och resultat genom att gå igenom och analysera och diskutera exempel från de 10 samtalen. Inledningarna och avslutningarna analyseras i helhet, medan GT i analyserna av huvudaktiviteterna har valt ut exempel på typiska drag, framför allt ramväxlingar.

GT visar i sin undersökning att träningssamtalen utgör egna kommunikativa verksamhetstyper med egna förutsättningar vad gäller bl.a. autenticitet och betydelse inom både hälsovården och studenternas utbildning, vilket påverkar kommunikation, samtalsramar och deltagarnas roller. De två typerna av träningssamtal visar sig skilja sig åt framför allt i vilka slag av ramar som aktualiseras.

Genom detaljerade analyser av dialogen i samtalens olika faser kan GT som ett mycket betydelsefullt resultat för de medicinstuderandes konsultationssamtal visa att det råder en otydlighet om tolkningen av och premisserna för samtalssituationen: det finns en osäkerhet om det är en reell konsultation, något som studenterna eftersträvar, eller om det är en träningssituation, något som verkar framstå som samtalens huvuduppgift för patienterna. I dialogen framkommer detta tydligt, särskilt i inledningarna och avslutningarna, i form av förhandlingar efter patientinitiativ om samtalens inramning och genom ramväxlingar. I avslutningarna blir situationens flertydighet återigen aktuell, vilket märks i hur uppsummeringar, avslutningsförslag och tackande används. De studerade samtalen kan sägas vara komplexa verksamheter med flertydiga ramar, vilka inte explicitgörs av studenterna.

Inskrivningssamtalen ledda av sjuksköterskestudenterna har andra och mer autentiska premisser och sjuksköterskestudenterna använder sig av explicita inramningsmarkörer och metakommunikation som klargör samtalens ramar, syften, faser och innehåll. Sköterskestudenterna använder sig också av en agenda. Dock är dessa inte vana vid att bli inspelade och ”rollspel” för kameran förekommer. Ett tydligt drag i sjuksköterskesamtalen är vidare konversationalisering, dvs. användning av skämt, småprat och en vardaglig, informell samtalsstil. Detta utgör en annan form av ramväxling, som här används strategiskt, för att skapa ett gott samtalsklimat och en god patientrelation och kännedom om patienten. Ett annat drag, inte minst i avslutningarna, är ”lokal sensitivitet”, med bl.a. kommentarer om kamera och inspelning, vilket kan vara en resurs att avsluta samtalen.

I analysen av samtalens huvudaktiviteter menar GT att skillnaderna mellan de två typerna av träningssamtal, konsultationen och inläggningssamtalet, framstår än klarare och att man finner hybriditet av olika slag. För konsultationerna aktualiseras otydlighet och flertydighet i ramar, ”embedded hybridity”, och i inskrivningssamtalen finner man en ramväxling mellan en institutionell och en vardaglig samtalsram med konversationalisering, ”mixed hybridity”.

I diskussionen av sina resultat betonar GT träningssamtalens komplexa karaktär och att de är särskilda kommunikationstyper med olikheter gentemot autentiska samtal. Detta ger speciella förutsättningar som man bör ta hänsyn till inom utbildningen. Resultaten diskuteras vidare i förhållande till positiv makt. Samtalens hybridisering i form av flertydiga ramar och oklara förutsättningar, särskilt i konsultationssamtalen, ger upphov till kommunikativa dilemman och kan störa skapandet av en tillitsfull relation. Om ramarna och situationen i stället klargörs bidrar det till tydlighet och ärlighet i samtalet, en form av positiv makt, dvs. att sjukvårdspersonalen kan styra samtalen utan det går ut över patienterna. När det gäller den konversationalisering som förekom i inskrivningssamtalen kan intimiteten och vardagligheten som uppstår innebära en falsk jämlikhet och symmetri. Också dessa samtal är ärende- och agendastyrda, de är också informationssamlande och inte bara relationsskapande, och därmed i viss mening ändå ojämlika. GT menar att vardagssamtalen inte bör ha en hegemonisk position som ideal för medicinska samtal, och samtalsledning är en viktig form av positiv makt.

Avslutningsvis ges förslag på praktisk tillämpning och praxisförbättrande åtgärder inom medicinar- och hälsoutbildningen. Kommunikationsforskningens bidrag för praktiker på fältet ligger till stor del i medvetandegörande och tillhandhållande av analytiska redskap. Viktigt här är förståelsen av begrepp som intersubjektivitet, situationstolkning och makt. Likaså avgörande är att ha kännedom om vilka ramar och förutsättningar för samtal som gäller och särskilt att dessa behöver tydliggöras i kommunikationssituationen. GT framhåller vidare att det är betydelsefullt att ha insikt i att träningssamtalen är egna verksamhetstyper och att de två slagen av träningssamtal skiljer sig åt, bl.a. i fråga om att de relaterar till olika fråga–svarsformat (”diagnostic history taking” resp. ”comprehensive history taking”).

Åtgärder i utbildningen är framför allt att skapa så autentiska träningssamtal som möjligt – de studerande bör genomföra samtal med verkliga arbetsuppgifter. (1) Vidare bör träning i samtalsnära, detaljerad sekvensanalys och användning av transkriptioner ingå. Studenterna behöver öva sin kontextsensitivitet, så att de kan analysera och förstå de villkor och roller som gäller i olika slag av samtal och i olika sammanhang och hur en grund för ett välfungerande kommunikativt samspel härigenom kan skapas.

Till sist: en bra undersökning med intressanta och praktiskt tillämpbara resultat!


Kontakt med Gøril Thomassen: goril.thomassen@hf.ntnu.no
Institutt for språk- og kommunikasjonsstudier, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet (NTNU), 7491 Dragvoll, Norge


(1): I min artikel Vad är en naturlig inspelning? tas några aspekter på samtalsinspelningars autenticitet upp (Melander Marttala, Ulla, 2006; se resources.ped.uu.se/repository/3/ESEP/Rapport_7.pdf)


Åter till ASLA-Information